《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》显示:心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病等慢性疾病为中国居民的主要死因,占总死亡的79.4%,其中心脑血管病死亡率为271.8/10万,癌症死亡率为144.3/10万(前五位分别是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌)。经过标化处理后,除冠心病、肺癌等少数疾病死亡率有所上升外,多数慢性病死亡率呈下降趋势。这给社会和家庭带来了沉重的负担,已成为重大的公共卫生问题。而这些慢性疾病的发生多数都与不健康的生活方式息息相关。因此,近年来全球的医务工作者都在大力推广经临床试验证实的健康生活方式。在美国,生活方式医学已经成为一门独立的学科。加强生活方式干预可以预防82%的心源性死亡和70%的脑卒中。 在一项超过46万中国人参与的研究发现,经过中位数为7.2年(330万人-年)的临床随访,共记录到3331次急性冠脉事件和19348次急性缺血性卒中。经过多因素回归分析,从不吸烟或已戒烟,少量饮酒,较多体力活动,饮食中蔬菜和水果较多而红肉较少,体重未超标都与急性冠脉事件和急性缺血性卒中风险降低有关。具有以上4种保护因素与不具有以上任何一种保护因素的人相比,急性冠脉事件风险降低58%,急性缺血性卒中风险降低39%。67.9%的急性冠脉事件和39.1%的急性缺血性卒中可归因于未能坚持健康的生活方式。可见健康的生活方式对于心血管疾病的重要意义。 而且,本月刚发布的一项研究更加值得我们重视。我们常说“父母是孩子的榜样”,这种榜样的作用可能是方方面面的,也包括生活方式。佛罗里达国际大学的Jennifer教授等人开展了一项旨在观察父母与孩子之间关于饮食,锻炼和体重指数之间关系的研究。包括86名5-7岁的儿童以及他们的父母。具备3个健康的生活方式(正常的体重指数,每天进食足量的蔬菜和水果,每周足够的锻炼)被认为是非常健康,2个为健康,1个为比较健康,0个为不健康。结果发现,53.5%的父母是不健康的,30.2%的父母是比较健康,16.3%的父母是健康,没有一对父母的生活方式是非常健康的。大部分的父母和孩子都不能达到指南对于健康生活方式中体重,饮食和锻炼的要求。而且,与以上参数未达标的父母的孩子相比,体重正常父母的孩子体重正常的比率是体重超标父母的孩子的3.7倍,每天进食足量蔬菜和水果父母的孩子每天进食足量蔬菜和水果的比率是未进食足量蔬菜和水果父母的孩子的10倍。 因此,我们应该检视我们自己在生活方式上是否做得足够好了,第一步测一下你的身高体重,并据此计算出体重指数(体重/身高2),如果超过24,你就已经超重了,该努力减轻体重了。第二步估计你每天进食的蔬菜和水果量,有没有达到5份或者更多,如果没有请努力。第三步是计算你每周的锻炼时间,有没有达到150分钟的中等强度的锻炼,如果没有请努力。 为了你,也为了你的孩子,从现在开始,关注自己的体重和饮食,保证足够的蔬菜和水果,坚持锻炼,不管是快走、跑步还是骑自行车等,每周150分钟以上。健康的生活方式,带给你全家健康。
由于社会老龄化和城市化进程加速,以及不健康生活方式的广泛流行,我国居民心血管病呈快速增长趋势,尤其是在低龄和低收入群体中。推算心血管疾病现患人数2.9亿,其中脑卒中1300万,冠心病1100万,肺原性心脏病500万,心力衰竭450万,风湿性心脏病250万,先天性心脏病200万,高血压2.7亿。2015 年农村、城市居民心血管疾病死亡占全部死因的比例分别为45.01% 和42.61%。每5例死亡中就有2例死于心脑血管病。 心脑血管病多是由于动脉粥样硬化引起,最常见的危险因素包括高血压、糖尿病、超重或肥胖、缺乏运动、胆固醇增高、精神压力和吸烟等。所有这些危险因素都与不健康的生活方式有关,加强生活方式干预可以显著降低这些危险因素,而且可以预防82%的心源性死亡和70%的脑卒中。对于心血管疾病的患者,吃的“讲究”很重要。 首先,应增加富含膳食纤维的食物。膳食纤维具有多重功效:抗炎抗氧化,降胆固醇,降血糖,减轻体重,增加肠道益生菌,改善便秘,还有抗肿瘤作用。推荐每日摄入膳食纤维20-30克,但大多数人未能做到。 常见的富含膳食纤维的食物包括:1)梨,100克的梨含有3.1克膳食纤维;2)草莓,草莓不但美味,而且富含膳食纤维,100克的草莓含有2克膳食纤维,而且还富含维生素C,微量元素锰和多种抗氧化剂。3)苹果,100克的苹果含有2.4克膳食纤维;4)覆盆子,100克的覆盆子含有6.5克膳食纤维,也富含微量元素锰和维生素C;5)香蕉,100克的香蕉含有2.6克膳食纤维,也富含维生素C,维生素B6,和钾离子;6)萝卜,100克的萝卜含有2.8克膳食纤维,也富含维生素K,维生素B6,镁离子,和β-胡萝卜素等。7)西兰花,100克的西兰花含有2.6克膳食纤维,也富含维生素C,维生素K,叶酸,B族维生素,钾离子,以及铁、锰等微量元素和多种抗氧化剂。8)扁豆,100克的扁豆含有7.9克膳食纤维,也富含植物蛋白;9)豌豆,100克的豌豆含有8.3克膳食纤维;10)燕麦,100克的燕麦含有10.6克膳食纤维;11)杏仁,100克的杏仁含有12.5克膳食纤维;12)红薯,100克的红薯含有2.5克膳食纤维,还富含β-胡萝卜素,B族维生素和多种微量元素;13)黑巧克力,100克黑巧克力含有10.9克膳食纤维,但不要那种加糖的黑巧克力。 其次,应该减少不健康食物的摄入,包括油脂类,盐和糖,酒精和咖啡因,以及经过加工的食品。 单位重量的油和芝士产生的热量要远远超过水果和蔬菜,一定要严格控制。 WHO建议食盐摄入不超过5克/天,大概就是一个啤酒瓶盖里所盛。目前国人的食盐摄入远超过这个标准,2012年调查食盐摄入量达到14.5g/天。 氢化油较多用于快餐,油炸食品和烘焙食品中,会增加反式脂肪酸,升高“坏的胆固醇LDL”,降低“好的胆固醇HDL”,对心脏有害。 能量饮料如红牛和碳酸饮料如可口可乐,含有较多的糖分,都会热量的摄入,使体重增加,且加剧患糖尿病的可能。 再有,不要吃得太快,争取做到每顿正餐时间达到20分钟,有助食物消化,减轻和保持体重。最好在安静的环境中坐下来用餐,开始前来个深呼吸,且不要在用餐时看电视和玩手机,专心用餐。挑选富含膳食纤维的食物如水果和蔬菜以增加咀嚼时间。可以在进餐过程中放下餐具或与其他人聊一会儿天给食物以消化的时间。减少每次送入口中的食物,换用较小的餐具,与用餐较慢的人一起用餐,都有助于控制你进餐的速度,吃得更健康。 最后,用餐后的运动。部分人用餐后剧烈活动可能引起反酸,打嗝,恶心甚至呕吐,且饱餐后心脏负荷加重,如剧烈运动更易诱发急性心脑血管事件,因此建议在用餐后1小时再开始运动。
心衰患者常同时合并多种心血管和非心血管的合并症。40%的心衰合并有5种或以上的合并症。骨关节炎,肥胖,慢性肾脏疾病和糖尿病是最常见的非心血管合并症。因此,心衰的患者往往接受多种药物的治疗,合并糖尿病的患者服用的药物更多。 随着用药数量的增加,药物的不良反应和药物间相互作用也增加。Goldberg等人发现服用2种处方药时发生药物间相互作用的风险是13%,4种药物时是38%,7种药物时是83%。 药物可能因为直接的心肌毒性,或加重高血压,或通过药物间相互作用而引起或加重心衰。为了尽可能避免这些不良反应,心衰患者的降糖方案需慎之又慎。 双胍类 二甲双胍是一种胰岛素增敏剂,减少肝脏糖异生,90%通过肾脏清除,被认为是治疗2型糖尿病的一线药物。其前身苯乙双胍因为与乳酸酸中毒有关而在1978年从临床应用中去除。以往,在容易发生乳酸酸中毒的情况下如肾衰竭,肝病,严重肺部疾病,和心力衰竭时是禁忌的。有2个大型观察性研究提示二甲双胍相关的乳酸酸中毒风险较低,与其他糖尿病药物类似,而且服用二甲双胍的患者总体死亡率下降。因此,2006年美国FDA不再把心力衰竭作为二甲双胍治疗的绝对禁忌。2016年美国ADA指南推荐肾功能正常(eGFR>60ml·min-1·1.73m-2)且稳定的心衰患者可以应用二甲双胍,但应避免用于不稳定或因心衰住院的患者。同年,美国FDA发布了一条关于二甲双胍的安全性声明,肾功能不全eGFR低于30 ml·min-1·1.73m-2的患者禁忌使用二甲双胍。目前尚缺乏严重心衰患者应用二甲双胍的安全性的资料,而且这些患者常合并肝肾功能障碍而不宜应用二甲双胍。 噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类降糖药如罗格列酮和吡格列酮,作用原理是调节胰岛素敏感性基因的转录,在脂肪组织、肌肉和肝脏参与控制葡萄糖和脂质代谢。早期上市后研究和随机对照试验报告接受噻唑烷二酮类药物患者的水肿和体重增加。在DREAM试验中,与安慰剂组相比,罗格列酮治疗组心衰的风险增加了6倍。最近的荟萃分析提示噻唑烷二酮类加重现有的心衰和新发心衰风险。在一个回顾性分析中,Graham等发现罗格列酮比吡格列酮发生心衰的风险更大。 但评估噻唑烷二酮类应用于心衰患者的前瞻性数据仍十分有限。Dargie等人的研究纳入了224例糖尿病和纽约心功能分级I至II级心衰患者(左室射血分数≤45%),在罗格列酮或安慰剂治疗52周后,接受罗格列酮治疗的患者全因死亡率和因心衰住院有上升的趋势。 在为期6个月的随机、双盲、多中心试验中,患有2型糖尿病和纽约心功能分级II至III级心衰患者(左室射血分数≤40%),接受吡格列酮的患者与接受格列本脲的患者相比,心血管死亡和因心衰住院或至急诊室就诊的联合终点风险增高。因此,2016年美国ADA建议避免有症状的心衰患者使用噻唑烷二酮类药物。 二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-4) 西格列汀,沙格列汀,阿格列汀和利格列汀代表了一类新型降糖药。它们与二肽基肽酶-4可逆性结合,防止内源性释放的降血糖素的降解,增加胰岛素释放和降低胰高血糖素水平。SAVOR-TIMI 53研究中,16 492例患有2型糖尿病的心血管风险高危患者,其中12.8%患有心衰,被随机分组到沙克列汀加常规的糖尿病治疗或安慰剂加常规的糖尿病治疗。经过中位数2.1年的治疗后,虽然心血管疾病死亡、心梗和卒中的风险没有差异,但接受沙克列汀的患者因心衰住院的风险增加。在一个纳入了7620名2型糖尿病患者的观察性分析中,西格列汀治疗过程中因心衰住院的风险是二甲双胍和磺脲类治疗患者的1.8倍。一个包含了维格列汀,西格列汀,沙格列汀,阿格列汀,利格列汀等在内的所有随机试验的荟萃分析发现,服用任何DPP-4抑制剂的患者的急性心衰发作的总体风险升高20%,表明这是一种类效应。但是,在EXAMINE试验中,5380例2型糖尿病和近期急性冠脉综合征事件的患者,研究人员发现那些接受阿格列汀的患者和安慰剂组相比住院率没有差异。在事后分析中,阿格列汀对于心血管死亡和心衰住院的复合终点也没有影响。DPP-4可能导致心衰住院增加的真正机制尚未明确。 总的来说,对于稳定的心衰患者,二甲双胍降糖治疗是比较安全的选择,但对于合并严重肝、肾功能不全或心衰病情不稳定的患者则不宜使用。就目前证据而言,噻唑烷二酮类降糖药如罗格列酮和吡格列酮,DPP-4如西格列汀,沙格列汀在心衰患者中应用,有心衰加重的风险。心衰患者的降糖治疗需格外关注,治疗过程中密切的随访,如新发的劳力性呼吸困难、疲乏、下肢浮肿、体重增加等症状和体征,心脏超声发现左室内径扩大和左室射血分数下降,都可能提示心功能的恶化,如能及时干预和药物调整,或能减低这部分患者的风险。